HŠ

Hotelová škola Mariánské Lázně, příspěvková organizace Komenského 449/2, 353 01 Mariánské Lázně

Žádost o lékařský posudek na žáka školy

V souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 391/2013 Sb. o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu žádám o provedení lékařské prohlídky a vydání lékařského posudku ve smyslu závěru o zdravotní způsobilosti, zdravotní nezpůsobilosti nebo zdravotním omezení způsobilosti a posouzení k předmětu tělesná výchova žáka Hotelové školy Mariánské Lázně, příspěvkové organizace.

Údaje o žákovi

Jméno a příjmení*

Datum narození*

Školní rok*

Třída*

Lékařský posudek

Jmenovaný žák je:

zdravotně způsobilý k předmětu tělesná výchova

zdravotně způsobilý k předmětu tělesná výchova s podmínkou:

zdravotně nezpůsobilý k předmětu tělesná výchova, doporučuji – nedoporučuji další studium v Hotelové škole Mariánské Lázně, příspěvkové organizaci.

Platnost od*

Platnost do*

Vyjádření zákonného zástupce

Na základě vyjádření lékaře:

žádám o osvobození syna – dcery z povinné školní tělesné výchovy

nežádám o osvobození syna – dcery z povinné školní tělesné výchovy

Rozhodnutí ředitele školy

Na základě vyjádření lékaře a žádosti zákonného zástupce je výše jmenovaný žák:

schopen tělesné výchovy

schopen tělesné výchovy s výše uvedenými úlevami

úplně osvobozen od povinné školní tělesné výchovy

Kontakt a souhlas

E-mail žadatele*

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem vyřízení této žádosti ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb.*

Datum

Podpis žadatele